Depresiones y terapia sistémica.

Las depresiones en el ciclo vital, que pueden tomar en el inicio formas de crisis depresivas, aunque en su evolución, pueden devenir en estados depresivos. Son aquellas que se producen en relación con la transición entre etapas del ciclo vital y acontecimientos inherentes a éstas (que no obstante pueden ser en ocasiones inesperados). Son "previsibles pero no se pueden evitar".

Todas las problemáticas de depresión que puedan surgir aquí estarán en relación con dificultades de adaptación del individuo y de la familia. Surgirán narraciones de tipo depresivo en las que posiblemente "cualquier tiempo pasado fue mejor" o "cualquier tiempo pasado fue peor" de cualquiera de ambas maneras puede estancarse el proyecto vital individual y familiar.

Es el caso de aquella mujer que llega a nuestra consulta manifestando características síndrómicas de tipo depresivo, en relación con sentimientos de soledad. Sus hijos ya no la necesitan, y su pareja de tantos y tantos años (de gratos recuerdos) sigue haciendo lo mismo que hacía años, antes de que ella se quedara tan sola. O el caso de otra mujer que, en la misma situación se siente triste porque su proyecto familiar se ha terminado con la salida de sus hijos, nunca hubo pareja, bueno si que la hubo, pero sólo recuerda los malos momentos.
Caso 3: "Me siento sola...".

Mujer de 45 años, casada hace 25, con dos hijos (una hija y un hijo). Su matrimonio no ha sido todo lo bueno que ella hubiera deseado. El responsable de ello es su marido. Los hijos se están emancipando. La hija es actriz. El hijo este año se ha marchado fuera a estudiar. "Le echo mucho de menos". Su marido sigue haciendo su vida de siempre. A ella la casa le viene grande. Su trabajo no la motiva. Se pasa el día llorando, se encuentra sola, triste y desamparada. La vida no le dice nada y no ve salidas. "No tengo a nadie".

Sin embargo lo que parece una crisis depresiva en el ciclo vital, se complica. Hace un intento de autolisis, por ello, acude a consulta. Su tristeza, llanto y desinterés por las cosas se torna en rabia. Achaca todos los males a su pasado "duro", con su familia de origen y con su matrimonio. Quiere separarse, pero no puede. Tras el intento de autolisis, la hija ha venido a cuidarla (su trabajo se lo permite). "Desde siempre mis padres han estado como el perro y el gato". "Se pelean y acto seguido mi padre me llama y me dice que va a marcharse de casa, pero que para eso yo tengo que ir a cuidarla".

En la entrevista a la pareja todo son recriminaciones del uno al otro, se echan en cara todo lo que pueden, discuten amenazan... hasta que ella llora, se hace un silencio, llega la calma y preparación para el siguiente "asalto".
Una crisis depresiva en relación con el ciclo vital, se inserta sobre una situación estructural en la que aparecen "triángulos manipulatorios", constituyendo el anclaje fundamental para las depresiones estructurales (neuróticas).

III. Las depresiones estructurales, que toman la organización de estados depresivos. Se repiten ("o nunca terminan de remitir") sin que ya nadie sepa los motivos ni siquiera intente comprenderlos, generalmente ni el mismo terapeuta que huye "como gato escaldado" de tanta pelea, amenaza, discusión y tristeza (en las mujeres), y tanto alcohol (en los hombres). El otro siempre tiene la culpa, hay una víctima y un victimario (se puede observar la incongruencia jerárquica). Por supuesto ambos piensan que el otro debe de dar el primer paso. Pero el miedo es tal que ninguno se atreverá a darlo. La vida no tiene sentido y cíclicamente terminan sus escaladas simétricas con "amenazas, gestos o intentos autolíticos". Es el campo abonado para la depresión llamada neurótica o distímica ( el rótulo condiciona la definición y ésta al rótulo).

A nivel relacional de la pareja y de las familias de origen, es frecuente la existencia de triángulos de tipo manipulatorio que constituyen el anclaje fundamental para las depresiones estructurales: "Cuando las pérdidas, duelos, separaciones se asocian directamente o indirectamente a situaciones de triangulación manipulatoria, la tristeza se convierte en depresión, y deviene en un elemento relacional" (11).

No necesariamente se presenta esta situación en parejas, también puede darse en personas solteras con depresión en las que la narración, en muchas ocasiones, se hace tan dominante que se confunde con la identidad; la primera aproximación terapéutica debe consistir en evitar esa confusión, y para ello la herramienta fundamental a utilizar sería fomentar el paso de historias dominantes de claro matiz individual a historias en las que se abra el campo relacional, creando posibilidades de verse, a través y con los demás de manera diferente, y formar así historias alternativas que surgirán de pequeñas microtransformaciones narrativas, y que se irán amplificando y consolidando a nivel histórico-relacional.
Caso 4: "Distimia y alcohol".

Acuden a consulta en pareja. Así han ido a todos los sitios desde que se casaron "contra viento y marea". Al principio fue todo bien, tuvieron que luchar para subsistir. Ahora han alcanzado un nivel socioeconómico desahogado, tienen un hijo de 10 años, y viven en su "tierra de siempre" con sus familias cerca. Tienen problemas. Él bebe y cuando más embriagado está se vuelve vociferante y autoritario. Ella se angustia, se vuelve irritable, le persigue por los bares y le recrimina en público su conducta. El no se encuentra a gusto. Cuando no bebe se convierte en su ser taciturno, acobardado, triste y huidizo del contacto con la gente. Se encierra en su casa, llora por su impotencia y abandona todas sus tareas habituales. No necesita que le cuiden, sino que le dejen en paz su mujer y también sus padres. Cuando bebe se convierte en déspota, se enfrenta a todo tipo de situaciones, se siente capaz... pero después se siente culpable por su manera de comportarse. Su mujer se lo recrimina, y él no consiente en eso, se irrita, bebe, se va de la casa... hasta que todo llega a ser insostenible. En ese punto buscan a alguien, padres paternos, terapeutas del alcohol, psicólogos, psiquiatras. Él es el agresor y ella la víctima. Llega la calma cuando todo amenazaba con romperse otra vez. Vuelta a empezar. Ambos hacen buenos proyectos futuros.

Nunca se vio reconocido por sus padres. No aceptaron su matrimonio. Ahora aceptan a su mujer en la medida en que el se degrada más y más. Ella es su fiel compañera que le ayuda en su misión...

IV. Las depresiones y la incapacidad/delegación: En determinados tipos de depresiones, en su inicio o bien a lo largo del tiempo, la historia de incapacidad se prolonga. Se caracterizan por una total y absoluta falta de capacidad para obtener placer y desinterés por el mundo. En este caso, nosológicamente, podríamos hablar de muchos tipos de depresiones que van camino de convertirse en "largas historias" individuales y familiares que obligan a todos los personajes inmersos en la trama depresiva a interpretar sus papeles de acuerdo con ella. En estas depresiones puede ser determinante la existencia de la "triangulación imposible" (11). Siguiendo a J. L. Linares: " Es el efecto de la paternidad deteriorada que cuando se combina con una conyugalidad armoniosa, presenta un frente de rechazo y exclusión que compromete seriamente la nutrición emocional del hijo afectado. Y la carencia es tanto mayor cuanto, precisamente, resulta imposible la triangulación dada la armonía que existe en la pareja parental".

Se puede incluir en este grupo las depresiones mayores, las bipolares, recurrentes, y algunas distimias de larguísima evolución (llamadas "endorreactivas"). En ellas es donde la faceta biológica toma especial relevancia en cuanto a la utilización de los antidepresivos. El problema radica en que se utilicen como única herramienta y de manera mecánica sin abrir espacios terapéuticos en los que familia y deprimido puedan construir narraciones futuras alternativas en las que la historia depresiva no sea dominante.

A medida que se constituye el cuadro y se prolonga en el tiempo los personajes del relato se adaptarán a sus papeles, así tendremos al depresivo-incapacitado, al cuidador-protector, al médico-terapeuta, etc...

Tal vez estas sean las depresiones paradigmáticas en las cuales, con distinta intensidad y calidad, encontramos características que podemos ver en todas y cada una de las múltiples depresiones incluidas en el "espectro depresivo".
Caso 5: depresión e incapacidad total. La necesidad de ser cuidado.

Desde la adolescencia tiene crisis depresivas. Se casó. Tuvo tres hijos. Ha casado a varios de ellos. Sólo queda una hija soltera que convive con el matrimonio. Salpicando su historia y la de su familia, aparecen episodios depresivos de intensidad grave, incluso en algunas ocasiones con sintomatología de orden psicótico. Casi siempre todos los intentos de abordaje han sido médico-biológicos, con buenos resultados a corto plazo, pero muy malos a largo plazo. La familia se ha ido configurando entorno a las crisis que cada vez han sido " más largas y de mayor intensidad". Esta última va durando hacia los dos años. No hace nada. Se siente triste, desesperada, tiene miedo de todo. En la casa su hija menor, soltera, ha tomado las riendas. Ha tenido que renunciar a un trabajo en la capital, para quedarse cerca de sus padres y ocuparse del hogar. Tiene un novio con el que no se casa. Todos están "cansados" de ésta historia. Quieren ponerle un final feliz, pero ya no se atreven a pensar ninguno. Se conformarían con "un poco más de lo mismo". "Si la depresión nos abandonara durante un tiempo..." Todos han aceptado sus papeles: la depresiva desesperanzada que nada puede hacer, la hija que renuncia sacrificadamente a su autonomía, el marido al que le ha tocado esta pena tan grande, el médico que da unas pastillas que hacen que el sufrimiento de todos se palie un poco, y haga posible la espera de tiempos mejores...

Las cuatro variedades descritas anteriormente, pueden formar un "continuum". Pueden presentarse en relación con acontecimientos inesperados o del ciclo vital y en la medida en que se van incorporando personajes a la historia (familiares, sanitarios, socioculturales) pueden constituirse en estructurales o incapacitantes.
Dentro de las múltiples caras de la depresión, podemos identificar aspectos que son comunes a todas ellas en lo nosológico, lo interaccional-comunicacional, lo evolutivo, lo histórico, mítico y vivencial, y en definitiva, en las narraciones sintomáticas.

Desde una perspectiva nosológica, podemos hablar de la tristeza que inunda los pensamientos y las conductas del depresivo. Esta se convertirá en la manifestación emocional predominante (cuando no única), cerrando el paso a otras manifestaciones del sentir humano.

Otro aspecto fundamental es el sentimiento de incapacidad del depresivo que algunos asemejan al sentido por pacientes con problemas físicos (8). Sin duda la faceta que acompaña a la sintomatología depresiva en la mayoría de las depresiones, es la "incapacidad para desenvolverse como antes de estar así". Esto es algo que reclama el paciente, su familia, a veces ambos y en ocasiones ninguno. No nos parece casual que el recorrido de la depresión recurrente en todos los tratados devenga hacia el empeoramiento progresivo de la sintomatología en los episodios, con mayores dificultades para las remisiones totales. Quizá tenga que ver con la predominancia de la historia depresiva o tal vez con el consentimiento o acompañamiento por parte del entorno del depresivo o la familia, que en vez de diluir la historia depresiva, la fomentan en virtud de aspectos técnicos y objetividades, olvidando los aspectos relacionales y de contexto, produciéndose un efecto de alienación e incapacitación que reconfirmaría la historia depresiva. Se genera una dinámica relacional en la que el entorno del deprimido reacciona inicialmente protegiendo, cuidando y aconsejando, para posteriormente recriminar la falta de actitudes positivas y de cara al futuro del paciente, responsabilizándole de su estado y confirmando así al depresivo sus sentimientos de culpa, incapacidad y falta de interés por la existencia.

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