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Diagnóstico
y tratamiento de la depresión en la edad adulta tardía
Panel de Consenso- Instituto Nacional de Salud-
EEUU
Entre sus hallazgos, el panel de Consenso concluyó que:
1. La depresión que se origina en la edad adulta tardía
ocurre en el contexto de numerosos problemas sociales y físicos
que a menudo oscurecen o complican el diagnóstico e impiden
el tramiento de la enfermedad.
2. Dado que no existe un test diagnóstico específico
para la depresión, es necesario que se efectúe una
evaluación clínica detallada y focalizada en todos
los pacientes sospechosos.
3. Los pacientes de edad en los cuales se les diagnostica una depresión
deben ser tratados en forma enérgica con dosis adecuadas
de antidepresivos y por un período de tiempo suficiente,
a fin de maximizar las posibilidades de una recuperación
clínica correcta.
4. En estos casos también pueden ser efectivas la electroterapia
convulsivante y los tratamientos psicosociales.
5. Las cifras estimadas respecto a la prevalencia de la depresión
varían significavemente, pero la incidencia más alta
se encuentra en los institutos geriátricos y otras Instituciones
similares. En general en las mismas no se encuentra el personal
adecuado para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes
portadores de una depresión.
La depresión
Una enfermedad más, a diagnosticar
cuanto antes
La depresión constituye, según los psiquiatras, la
enfermedad mental del siglo XX y será la más importante
en el XXI. Se estima que entre el 5% y el 10% de los pacientes que
acuden a un médico de atención primaria padecen esta
dolencia.
La depresión reviste una gran trascendencia social por su
elevada incidencia, por el deterioro que causa en la calidad de
vida de los afectados, y por los desorbitados costes sanitarios
que genera. A los que hay que añadir los costes indirectos
producidos por el incremento de la mortalidad que genera, por la
disminución de la capacidad productiva de los enfermos y
por el aumento del absentismo laboral.
Se confunden la tristeza o la melancolía con la depresión,
y lo mismo ocurre con el estrés y la ansiedad, dado que estos
procesos presentan síntomas comunes. Pero si son lo mismo
ni requieren un tratamiento equiparable. La depresión no
entiende de sexos, pero afecta a las mujeres más que a los
hombres. Se estima que un 20% de la población femenina la
padece en mayor o menor grado, mientras que en la masculina el porcentaje
no llega al 9%. Lo preocupante, de todos modos, es que estamos ante
un problema que no para de crecer en nuestra sociedad: el consumo
de antidepresivos se ha multiplicado por tres en la última
década y el de ansiolíticos, por cuatro.
Con frecuencia, la depresión no se diagnostica correctamente
en atención primaria en sus primeras manifestaciones, ya
que en la mayoría de los casos los pacientes refieren síntomas
inespecíficos. Y esto ocurre a pesar de que resulta esencial
un diagnóstico correcto nada más iniciarse los síntomas,
ya que la depresión tiende a agravarse y, lo que es peor,
a cronificarse, con lo que el tratamiento se convierte en más
complicado y las consecuencias en más serias.
Para empezar, tristeza
Normalmente, el síntoma inicial es la tristeza, un sentimiento
de melancolía y desgana que se va haciendo vez más
profundo e intenso a medida que pasan los días. Y va surgiendo
el desinterés por las actividades cotidianas, la vida social,
la lectura, las aficiones, el trabajo. Aparecen asimismo problemas
de concentración en las tareas que la persona desempeña
e incluso en la lectura; se van abandonando los proyectos, y comienza
a adueñarse de nosotros la percepción de ?no valgo
para nada? y de ?nada merece la pena?. El ritmo de sueño
se altera, sobreviene la somnolencia intensa al final de la tarde
y el insomnio de madrugada, muchas veces con sensación de
angustia y ansiedad. Pueden aparecer crisis de llanto sin motivo
aparente y todo un cortejo de síntomas: opresión en
el pecho, molestias gástricas, sudores, temblores, sensación
de mareo, sequedad de boca, dolores de cabeza. Si el cuadro no cede
de forma espontánea, y no se trata farmacológica o
psicológicamente, acaba produciéndose una pérdida
de la autoestima que en los casos más graves puede conducir
al intento de suicidio.
La depresión puede aparecer sin causa aparente que la justifique,
incluso en personas sin problemas, presuntamente felices, y bien
situadas. En otras ocasiones, se desencadena por un determinado
episodio o circunstancia: muerte de un ser querido, problemas laborales,
divorcio, etc.. y se habla entonces de depresión reactiva,
una reacción ante un episodio desgraciado. Lo habitual es
que este último tipo de depresión ceda espontáneamente
cuando se superan las circunstancias que la han generado, pero también
puede cronificarse.
Atención a los síntomas
Deviene estratégico saber reconocer la depresión con
los primeros síntomas, para acudir al médico y diagnosticarla
correctamente e iniciar la terapia lo antes posible. En ocasiones,
la depresión pura, la común, se puede confundir con
la llamada enfermedad bipolar, caracterizada por provocar cambios
bruscos e injustificados del estado de ánimo. Esta enfermedad,
provocada al parecer por el desquilibrio de algunas sustancias químicas
cerebrales, origina oscilaciones repentinas que conducen al enfermo
de la euforia a la depresión.
Este trastorno bipolar, a menudo infradiagnosticado, afecta a casi
un 2% de la población española. Una forma especial
de depresión es la llamada post-parto, episodio depresivo
mayor que se inicia en el mes posterior al parto. La prevalencia,
muy importante, se sitúa entre el 8% y el 15% de las parturientas.
La sintomatología puede ser de moderada a grave y afecta
a todas las áreas de la persona, incluyendo las relaciones
con el bebé. Su causa no está aclarada. El problema
radica en que no se diagnostica, y en que pasa muchas veces desapercibida
ya que los familiares y el propio afectado atribuyen los síntomas
a otras causas: el agobio por la nueva situación, los problemas
generados por el bebé... Según las estadísticas,
sólo un 10% de las depresiones post-parto se tratan, y lo
más preocupante, entre un 20% y un 30% de las depresiones
post-parto se cronifican. Atención pues a esas ?depres? post-parto
a las que no presta la atención que merecen.
Todas las depresiones deben tratarse
Actualmente, el arsenal de medicamentos antidepresivos es abundante
y eficaz, y abarca una amplia lista de sustancias. Los antidepresivos
son fármacos que actúan sobre los neurotransmisores,
sustancias como la serotonina, la normadrenalina y la dopamina,
que las neuronas utilizan para comunicarse entre ellas. Uno de los
fármacos más utilizados es la fluoxetina que favorece
el aumento de serotonina, regula el estado de ánimo y la
energía vital. Su efecto no es inmediato y tarda, desde que
se inicia su toma, entre 3 y 4 meses en surtir efecto. El tratamiento
debe realizarse siempre bajo control médico. En algunos casos,
cuando se trata desde la asistencia primaria y no hay respuesta
eficaz al tratamiento inicial, o cuando el paciente presenta ideas
suicidas, o la depresión es incapacitante o existen dificultades
interpersonales que hacen necesaria la psicoterapia, hay que derivar
al psiquiatra.
También está la opción de las psicoterapias,
desde la de grupo con la supervisión de un terapeuta, psiquiatra,
psicoanalista o psicólogo, hasta terapias individuales como
la psicoanalítica, la conductista o la gestáltica.
El tratamiento de la depresión precisa de varios meses de
trabajo con el paciente. Un caso leve puede durar de 3 a 6 meses
en el mejor de los casos, uno moderado de 6 a 9 meses, y en los
casos graves, los síntomas y el tratamiento pueden durar
mucho más tiempo, precisando incluso de hospitalización
y de terapias más enérgicas a base de varios medicamentos
suministrados simultáneamente. En los casos más graves
o muy prolongados, puede ser precisa la terapia electroconvulsiva
(TEC) procedimiento poco utilizado y que consiste en administrar
descargas breves de 3-4 segundos bajo anestesia general en varias
sesiones. A pesar de que su tasa de éxito ronda el 85% es
una técnica poco utilizada. Afortunadamente, en la mayoría
de los casos el apoyo del médico y la medicación son
suficientes, pero para ello es fundamental identificar lo antes
posible la enfermedad e iniciar rápidamente el tratamiento.
Cómo saber si sufrimos una
depresión grave
Según el Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders,
para cumplir los criterios de ?depresión mayor? el paciente
debe tener, como mínimo, cinco de los siguientes síntomas
durante un periodo igual o superior a dos semanas. Al menos uno
de dichos síntomas debe consistir en estado de ánimo
deprimido la mayor parte del día casi todos los días.
Los síntomas a vigilar son:
• Estado de ánimo deprimido
• Disminución notable del interés o del placer
por las actividades
• Pérdida importante de peso y/o disminución
del apetito
• Insomnio o hipersomnia
• Retraso psicomotor o agitación
• Sentimiento de falta de valor o culpa
• Disminución de la capacidad para concentrarse
• Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.
Descubriendo la depresión en atención
primaria
Características diagnósticas
Búsqueda
Resultados
Comentarios
Direcciones Web de los instrumentos más comunes
La depresión es muy frecuente. En atención primaria,
las estimaciones sobre la prevalencia de la depresión mayor
varían entre un 5 y un 9%, y eso sólo entre los pacientes.
Todos nos hartamos, nos cansamos y nos sentimos desanimados de vez
en cuando. Podemos no estar bien, o estar recuperándonos
de la última de una larga serie de infecciones virales. Algunas
veces podemos esforzarnos, y otras no podemos. El problema para
los profesionales de Atención Primaria es diferenciar la
depresión de estar harto, si esa depresión implica
algún problema no reconocido.
Una nueva revisión sistemática estupenda [1] introduce
el tema maravillosamente y nos proporciona una idea clara de los
últimos criterios diagnósticos para la depresión
además de una buena información sobre el rendimiento
de varios sistemas sencillos de diagnóstico y de screening
para Atención Primaria.
Características Diagnósticas
Basándose en los criterios del Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), se definen
8 síntomas y criterios, junto a la sugerencia de algunas
preguntas para los pacientes (Tabla 1). Dependiendo de las respuestas
a las preguntas y de la duración de los síntomas,
la depresión puede ser mayor o menor, o puede indicar símplemente
una distimia (Melancolía, Tabla 2). ¿Pueden ser de
alguna ayuda los cuestionarios diagnósticos?.
Búsqueda
Se buscó en MEDLINE y en el registro de ensayos sobre depresión
de la Colaboración Cochrane, la existencia de estudios en
inglés que evaluasen la aplicación de instrumentos
de búsqueda de casos en atención primaria y la fiabilidad
de la entrevista clínica. Los instrumentos de búsqueda
de casos debían ser fáciles para un nivel cultural
medio, ser puntuados sin calculadora, tener un componente sobre
la depresión específico y ser evaluados en, al menos,
un estudio con un mínimo de 100 sujetos. Los estudios de
fiabilidad debían incluir los diagnósticos realizados
por dos o más clínicos revisando las entrevistas grabadas
en audio o video.
Resultados
Se encontraron once cuestionarios entre uno y 30 items en 28 estudios
que incluían cerca de 25.000 pacientes en la búsqueda
de casos. Se detectó un sesgo de selección importante
en nueve ensayos, que fueron excluidos. Tres instrumentos, Beck
depression inventory, Centre for Epidemiological Studies depressive
screen and the Zung self-assessment depressive scale se desarrollaron
específicamente para identificar la depresión. Ninguno
de los instrumentos ocupa más de 5 minutos en administrarse
y la mayoría puede realizarse en 2 ó 3 minutos.
Los resultados de la búsqueda de depresión mayor en
un escenario de atención primaria se muestran en la Tabla
3, con la media de los cocientes de probabilidad o de verosimilitud
para un resultado positivo o negativo. El cociente de probabilidad
para un resultado positivo fue de cerca de 3 y para un resultado
negativo de cerca de 0.2. En una clínica con una prevalencia
del 8% de depresión mayor, un clínico que vea a 100
pacientes a la semana puede esperar que 30 darán positivo
en un screening de depresión, de los cuales 7 cumplirían
los criterios de depresión mayor tras una valoración
más cuidadosa. De los 70 pacientes con un screening negativo,
uno presentaría con una depresión clínica.
Escala de Ansiedad y Depresión de
Goldberg
Sección coordinada por el Dr. Enrique Cano Romera. Pueden
enviarnos a cualquiera de los dos ideas y sugerencias, y aquellos
artículos que vean interesantes para publicar:
Página creada el 13-12-1.998.
SUBESCALA DE ANSIEDAD
1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso
o en tensión?
2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
3. ¿Se ha sentido muy irritable?
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse?
(Si hay 3 o más respuestas afirmativas, continuar
preguntando)
5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades
para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores,
hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (síntomas vegetativos)
8. ¿Ha estado preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño,
para quedarse dormido?
TOTAL ANSIEDAD= _______
SUBESCALA DE DEPRESIÓN
1. ¿Se ha sentido con poca energía?
2. ¿Ha perdido Vd. el interés por las cosas?
3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
4. ¿Se ha sentido Vd. desesperanzado, sin esperanzas?
(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las
preguntas anteriores, continuar)
5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito)
7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. ¿Se ha sentido Vd. enlentecido?
9. ¿Cree Vd. que ha tenido tendencia a encontrarse peor por
las mañanas?
TOTAL DEPRESIÓN=_______
CRITERIOS DE VALORACIÓN
Subescala de ANSIEDAD: 4 o más respuestas afirmativas.
Subescala de DEPRESIÓN: 2 o más respuestas afirmativas.
Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg
La prevalencia de trastornos psicopatológicos en Atención
Primaria se sitúa alrededor del 20-30%. Sin embargo, a pesar
de ser muy frecuentes, más de la mitad de los casos no son
dia~nosticados y tratados correctamente, debido a la frecuente presentación
clínica atipica especialmente en las quejas somáticas,
entre otros factores1. Si además se tiene en cuenta que el
médico de Atención Primaria dispone de un tiempo limitado
en la consulta, se entiende la necesidad de disponer de cuestionarios
de detección breves y sencillos, apropiados para su utilización
en este medio.
La escala de depresión y ansiedad de Goldberg (EADAC) fue
concebida para permitir la detección de los dos trastornos
psicopatológicos más frecuentes en Atención
Primaria.. la ansiedad y la depresión2. Es un instrumento
sencillo, breve y de fácil manejo, apropiado para ser administrado
por el médico de Asistencia Primaria. Puede servir de guía
de la entrevista, aunque sin sustituir a la historia clínica,
así como un indicador de la prevalencia y de la gravedad
y evolución de dichos trastornos. La versión castellana3
ha demostrado su fiabilidad y validez en el ámbito de la
Atención Primaria y tiene una sensibilidad (83.1%), especificidad
(81.8%> y valor predictivo positivo (95.3%> adecuados.
INSTRUCCIONES PARA SU ADMINISTRACIÓN
• La administración de estas escalas no substituye
a la recogida de la historia clínica. Puesto que su valor
predictivo positivo es alto, si el test es positivo existe una alta
probabilidad de padecer ansiedad o depresión. La probabilidad
es tanto mayor cuanto mayor es el número de respuestas positivas
• La prueba consta de dos subescalas: una para la detección
de la ansiedad, y la otra para la detección de la depresión.
Ambas escalas tienen 9 preguntas, pero las 5 últimas preguntas
de cada escala sólo se formulan si hay respuestas positivas
a las 4 primeras preguntas, que son obligatorias.
• El médico debe preguntar al paciente acerca de los
síntomas contenidos en las escalas, referi-dos a los 15 días
previos a la consulta, debiendo ignorar los síntomas que
en el momento actual han dejado de estar presentes o cuya intensidad
es leve
• Aunque pueden existir otros síntomas, que deben ser
explorados, la puntuación se obtendrá únicamente
a partir de los mencionados en las escalas.
• Aunque todos los ítems tienen la misma puntuación,
siguen un orden de gravedad creciente, de forma que los últimos
ítems de cada escala suelen aparecer en los pacientes con
trastornos más graves.
BIBLIOGRAFÍA
1. De la Gándara Ji. Manejo de depresión y ansiedad
en atención primaria. Aten Primaria 1997; 20 (7): 389-94.
2. Goldberg D, Bridges K, Duncan-innes P, Grayson D. Detecting anxiety
and depression in general medical seftings. Br Medí 1988.97:
897-9.
3. Montón C, Pérez Echeverria Mi, campos R y cols.
Escalas de ansiedad y depresión de Goldberg: una guía
de entrevista eficaz para la detección del malestar psíquico.
Atención Primaria 1993; 12 (6): 345-9.
Trastornos del humor: Las depresiones
Introducción
Los médicos que ejercemos diariamente como médicos
generales hemos asistido a una curiosa transformación de
la mentalidad social dentro de nuestras consultas. Así como
no hace muchos años, al efectuar un diagnóstico de
patología psiquiátrica percibíamos en el paciente
y su familia la intranquilidad y preocupación lógicas
por el futuro desarrollo del proceso, actualmente ciertos pacientes
parecen "quedar contentos", casi "presumir",
cuando el médico efectúa un diagnóstico como
el de depresión.
No es infrecuente que el paciente, preferentemente
joven, pero no en exclusiva, acuda a nuestra consulta manifestando
explícitamente y de entrada "estoy depre", o frases
similares, con la esperanza además, de que se confirme su
autodiagnóstico de depresión. La gran mayoría
de esos casos no son verdaderamente pacientes afectos de una depresión
real. La familiarización y excesiva vulgarización
de los temas psiquiátricos llevan a confundir las oscilaciones
"comprensibles" del humor, secundarias a acontecimientos
vitales, con la depresión, y a buscar, equivocadamente, en
la ayuda médica, soluciones a problemáticas sociales
y afectivas de la vida cotidiana que no deben ser medicalizadas.
La misma transformación hemos podido observar,
sobre todo en mujeres jóvenes, cuando decidida su derivación
al Psiquiatra hacen casi exhibición pública de que
están siendo tratadas por un psiquiatra, hecho que no hace
muchos años, también absurdamente, se ocultaba.
A veces, problemas sociales como la desmotivación
del trabajador, el paro, o la inseguridad laboral, parecen empujar
al individuo a la búsqueda de soluciones definitivas a su
problemática, a través de la certificación
del padecimiento de patologías psiquiátricas crónicas.
A ello se une que la difícil objetivación de estas
patologías parece conllevar cierta permisividad en bajas
laborales prolongadas, etc.
Frecuentemente, los progresos terapéuticos,
indudables, pero aireados en exceso por la prensa cotidiana, inducen
al deseo de la modificación de las expectativas individuales,
a través de "la pastilla mágica". Vivimos
en una sociedad con rasgos marcadamente hedonistas, en la que la
búsqueda de la felicidad es la norma. Hay que recordar, que
no se debe medicalizar lo que no es medicalizable, y que sigue siendo
dogma en Medicina que lo que no es necesario está formalmente
contraindicado.
Se impone la necesidad de distinguir entre "estar
deprimido", sensación subjetiva ante variaciones normales
del humor, y enfermedad depresiva, conjunto de síntomas susceptibles
de tratamiento médico.
Hay que recordar el denominado efecto iceberg de
la depresión. Según éste, se calcula que más
de la mitad de los pacientes con depresión no acudirán
al médico. De los que acuden, sólo a la mitad se les
diagnosticará su depresión. De los que se le diagnóstica,
a sólo la mitad de ellos se les prescribirá un tratamiento.
De ellos, sólo la mitad lo cumplirán. Y de los que
lo cumplen, solamente en torno al 70 por ciento responderán
adecuadamente. De ello se deriva, que tan sólo entre un 10
y un 20 por ciento de los pacientes con depresión recibirán
el tratamiento adecuado.
Dicho de otro modo, son pocos los pacientes deprimidos
que se diagnostican y reciben el tratamiento necesario. Esto sucede
con mayor frecuencia en los ancianos, por la tendencia errónea
a pensar que la vejez es una época de tristeza y amargura,
que no pueden ser ayudados en esa situación y la dificultad,
por embarazosa, de consultar al médico por tristeza. La mayor
prevalencia y tasa de suicidios en este grupo de población
les convierte en un grupo de alto riesgo.
Dato a tener en cuenta es que la depresión
afecta al funcionamiento global de la persona, tanto o más
que otras enfermedades médicas, como la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares y otras.
Por otra parte, el médico debe ser consciente
de que no todos los pacientes que a él acuden lo hacen deseando
su rápida curación. La posible ganancia secundaria
por la enfermedad debe ser tenida en cuenta. Piénsese que
el estar "oficialmente enfermo" puede conllevar ventajas
adicionales, como exención de responsabilidades, comprensión
y permisividad de pautas de comportamiento no idóneas, elusión
de deberes sociales y familiares, obtención de bajas laborales,
aumento de cuidados y afectos, etc.
Lo fundamental de estos trastornos es una alteración
del humor, (afectividad), que suele acompañarse de la alteración
del nivel general de actividad (vitalidad). El resto de los síntomas
son secundarios a esas alteraciones o comprensibles en su contexto.
Datos epidemiológicos
Es comúnmente aceptado que al menos una de
cada cinco consultas que efectúa el médico general
se realiza por una persona que presenta trastornos mentales y del
comportamiento, y que entre un 20 y un 25 por ciento de la población
general los sufre en algún momento de su vida. De ellos,
al menos el 40 por ciento presentarían trastornos afectivos.
La OMS considera que la depresión es, en
la inmensa mayoría de los casos, tributaria de ser diagnosticada,
tratada y controlada por los médicos generales. No podría
ser, además, de otro modo, pues su incidencia haría
inoperante cualquier programa de salud mental que pretendiera controlar,
exclusivamente con especialistas en Psiquiatría, los trastornos
afectivos.
De hecho, la incidencia de las depresiones en la
población general se sitúa, según diversos
autores, entre el 6 y el 10 por ciento, con un mayor predominio,
algo más del doble, en el sexo femenino, y con especial incidencia
para la aparición del primer episodio en el sector de los
adultos jóvenes (de 18 a 44 años).
La mayoría de estos trastornos tienden a ser recurrentes,
y si bien el 65-75 por ciento de los enfermos responden satisfactoriamente
a un tratamiento psicofarmacológico correcto, encontrándose
libres de sintomatología entre los episodios, alrededor del
30 por ciento de los pacientes con depresión mayor se cronifican.
Su aparición, sobre todo en el caso de los
primeros episodios, suele estar relacionada con acontecimientos
vitales o situaciones estresantes para el individuo que parecen
actuar más como desencadenantes del cuadro clínico
que como auténticos factores etiológicos.
El riesgo de suicidio entre los pacientes depresivos
se estima en torno al 15 por ciento. De todos los pacientes que
logran consumar el suicidio, entre un 60 y un 80 por ciento son
depresivos.
Probablemente, la depresión es la enfermedad
mental que mayor sufrimiento y dolor moral origina, tanto en la
persona que la padece como en su grupo familiar y social.
TRASTORNOS AFECTIVOS EN ATENCIÓN
PRIMARIA
ÁREA TERAPÉUTICA
Sistema Nervioso Central
OBJETIVOS
De todos es sabido la importancia que la depresión tiene
en el quehacer diario de los médicos de Atención Primaria.
Esta importancia se deriva de su elevada incidencia, de su curso
crónico, de los trastornos físicos y sociales asociados
a ella y del elevado riesgo de suicidio con el que se asocia.
- Mejorar la capacidad de evaluación clínica del Médico
de Familia en pacientes con trastornos afectivos y depresión
en base al dominio de criterios diagnósticos adecuados.
- Establecer con claridad las pautas terapéuticas adecuadas
de los diferentes trastornos afectivos (terapias biológicas,
psicológicas, medidas educacionales, etc.)
- Fijar los criterios de derivación del paciente al especialista.
Módulos
UNIDAD I
El objetivo de esta Unidad es actualizar la información relativa
a la epidemiología y etiopatogenia de la depresión
y la distimia.
UNIDAD II
El objetivo de esta Unidad es mejorar las capacidades diagnósticas
en relación a los trastornos afectivos
UNIDAD DIDACTICA III
En la última el objetivo es profundizar en el estudio de
la sintomatología y manejo de los trastornos afectivos, en
situaciones específicas.
Uno de los trastornos afectivos más vistos
en las consultas del médico general es la depresión,
patología que, como recomienda la OMS y suscribe la SEMG,
en la mayoría de los casos debería ser diagnosticada,
tratada y controlada por médicos generales.En la misma línea,
esta sociedad científica asegura que hay que potenciar el
diagnóstico de una enfermedad que aunque afecta al funcionamiento
global de la persona, tanto o más que otras enfermedades
médicas como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares,
está significativamente infradiagnosticada. En este sentido,
los expertos hablan de lo que se ha denominado el efecto iceberg
de la depresión.
Según éste, se calcula que más
de la mitad de los pacientes con depresión no acude al médico.
De los que acuden, sólo a la mitad se diagnosticará
su depresión. De aquellos a los que se les diagnostica, a
sólo la mitad se prescribirá un tratamiento. Sólo
la mitad de éstos cumplirá el tratamiento. Y de los
que lo cumplen, solamente un 70 por ciento, aproximadamente, responderá
de forma adecuada. Según la SEMG, de todo esto se deriva
que tan sólo un 10-20 por ciento de los pacientes con depresión
recibirá un tratamiento adecuado y que son pocos los que
son diagnosticados.
En general, se calcula que la incidencia de la depresión
oscila entre el 6 y el 10 por ciento de la población con
un predominio de algo más del doble si sólo se observa
el sector poblacional femenino.La mayoría de estos trastornos
depresivos son recurrentes. De hecho, se estima que el 50 por ciento
de los episodios tendrá recurrencia en un segundo. Después
de este segundo episodio, el 70 por ciento de los pacientes tendrán
recurrencia en un tercero, y así progresivamente. Sin embargo,
el tratamiento farmacológico actual permite al enfermo responder
satisfactoriamente y encontrarse libre de sintomatología
entre episodios.
Aún así, el 30 por ciento de las depresiones se cronifican.La
importancia de llevar un diagnóstico precoz de la enfermedad
y aplicar un control adecuado del paciente desde el principio radica,
en opinión de los expertos de la SEMG y entre otras cosas,
en el hecho que los primeros episodios depresivos suelen ser más
sencillos y controlables. Así, después de un primer
episodio, si éste dura entre 3 y 6 meses, se calcula alcanzar
una la remisión en un 50 por ciento de los casos, mientras
que si dura más de 2 años sólo se conseguirá
que remitan entre un 5 y un 10 por ciento de los pacientes. Por
tanto, para la SEMG, el médico de Atención Primaria,
primer eslabón de la escala asistencial, debe disponer de
los recursos y la información necesaria para detectar tempranamente
los pacientes depresivos que acuden a su consulta. Y entre lo que
debe tener claro los especialistas del Grupo de Salud Mental de
la SEMG apuntan la necesidad de prevenir estas patologías
con medidas higiénico dietéticas y actitudes de vida
saludables, "mucho más influyentes", afirman, "de
lo que la gente se piensa".
Sin embargo, cuando el cuadro depresivo se complica
el profesional de la medicina general deberá valorar la posibilidad
de derivar al especialista. Entre otros casos, el "Manual de
Habilidades en Salud Mental para Médicos Generales"
cita situaciones como presencia de un difícil diagnóstico
diferencial, manifestación explícita, por parte del
paciente, del deseo de acudir al psiquiatra, cuadro clínico-psicopatológico
complejo, existencia de un grave riesgo en la valoración
suicida, cuando hay escaso apoyo familiar o cuando el paciente se
resiste a la terapéutica habitual.
Transtorno Bipolar
El trastorno bipolar, más que una depresión. Por otro
lado, una depresión grave guarda una estrecha relación
con otro trastorno mental que, aunque de incidencia menor, su repercusión
en la salud del paciente es mayor y, por tanto, estará generalmente
controlado por el especialista.
Se trata del trastorno bipolar, un trastorno que afecta a un 1-1,5
por ciento de la población general y que, a diferencia de
la depresión, no cuenta con diferencias significativas en
lo relativo al nivel cultural o sexo. Según la SEMG, no obstante,
el médico general deberá intervenir en ocasiones de
urgencia o cuando el diagnóstico no sea conocido. En cualquier
caso, esta sociedad científica aboga por potenciar, como
medida fundamental, el trabajo coordinado entre el psiquiatra y
el médico de Atención Primaria en el control de estos
pacientes. El trastorno bipolar es un tipo de trastorno afectivo
en el que los pacientes presentan episodios de depresión
y maníacos, de modo que, tal como recoge el manual de la
SEMG, su manejo requiere no sólo el tratamiento de estos
episodios sino la prevención de los mismos. Los factores
genéticos son muy importantes en el desarrollo de esta patología
y es frecuente que existan antecedentes familiares de la misma.
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